فرم درخواست خوابگاه 1401

فرم پیش ثبت نام خوابگاه نیمسال دوم1405-1404

باتوجه به محدودیت ظرفیت خوابگاه، تکمیل این فرم جهت اولویت سنجی درخواستها بوده و بمنزله ثبت نام قطعی خوابگاه نمی باشد.

نام:

نام خانوادگی:

کد ملی :

رشته :

مقطع :

ترم:

شماره همراه شخصی دانشجو :

شماره دانشجویی :

وضعیت جسمانی

سالم دارای معلولیت

وضعیت والدین

در قید حیات پدر فوت شده مادر فوت شده

شغل پدر

آزاد دولتی

میزان درآمد ماهیانه پدر

شغل مادر

خانه دار آزاد دولتی

تحت پوشش سازمان حمایتی می باشید؟

بلی خیر

استان:

شهر :

نشانی کامل محل سکونت :

شماره تلفن ثابت منزل :